泰州市中级人民法院  昨天

买了意外伤害保险
被保险人在保险期间内遭受意外事故
经过一段时间治疗后死亡
超过了保险合同约定的180天责任期限
是否还能获得保险公司理赔？

下面这个案例告诉你答案

基本案情


钱某某是泰州一家物业公司的员工。2014年12月11日，该公司为其员工向某保险公司投保团体意外伤害保险，保险期限为2014年12月11日零时起至2015年12月10日24时止。


  保险条款载明：
1.意外身故保险金。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其基本保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；
2.意外伤害医疗保险金。被保险人每次因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故在定点医院进行治疗的，保险人就其实际支出的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除免赔额后，按照赔付比例给付意外伤害医疗保险金。


2015年1月27日，钱某某在上班途中发生交通事故，致使颅脑严重损害，先后在泰州市人民医院等医院治疗，共花去医疗费43865.54元。2016年2月23日，钱某某经救治无效死亡。2016年2月24日，尸体检验报告载明钱某某死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡。钱某某的丈夫刁某军、儿子刁某鹏要求保险公司给付保险金110050元。

保险公司认为
根据保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，按其基本保险金额给付意外身故保险金，而钱某某自事故发生之日起至死亡已超出1年，不属于保险合同约定的保险责任范围，请求驳回刁某军、刁某鹏的诉讼请求。

钱某某发生的交通事故
是否属于保险责任范围？
保险公司应否支付身故保险金？


法院裁判

泰州市姜堰区人民法院经审理认为：涉案保险条款中意外身故保险责任范围表述为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故”。该意外身故保险责任范围存在两层限制：一是因遭受意外伤害事故身故；二是自事故发生之日起180日内身故。从意思自治和契约自由的合同基本原则看，只有同时符合遭受意外事故身故和自事故发生之日起180日内身故才属于意外身故保险责任范围，保险人才支付身故保险金。


但保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规制，更应受作为特别法的保险法的规制。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种附合合同，时间限制条款并非投保人与保险人协商一致的结果，该保险公司提供的格式条款规定自事故发生之日起180日内身故才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了保险公司作为保险人依法应承担的赔付义务。


根据《保险法》第十九条规定
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担义务的条款无效，加之该时间限制条款既违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也违反公序良俗原则，故该时间限制条款应认定为无效条款。

被保险人钱某某虽在180天之外死亡，但其死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡，符合因遭受意外伤害事故身故的情形，故认定钱某某发生的交通事故属于保险责任范围，保险公司应支付意外身故保险金。

综上

依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：
保险公司于判决生效后十日内向刁某军、刁某鹏支付保险金110050元。
该保险公司不服原审判决，向泰州市中级人民法院提起上诉，后经法院主持调解，双方自愿达成调解协议，保险公司一次性给付刁某军、刁某鹏赔偿金70000元，双方以此结清。

法 官 寄 语


现实生活中，有些被保险人遭受意外事故，经过一段时间治疗后死亡，超过意外保险合同中约定的赔付时间，保险人以此拒绝赔偿。对于此类案件的处理，关键是如何认定意外伤害保险合同中时间限制条款的效力。本案从因果关系、合同意图、利益平衡三方面来分析论证，从而认定忽视因果关系的时间限制条款无效。
一、时间限制条款忽略了因果关系认定


基于意外伤害保险合同的约定，保险公司承担保险责任必须满足两个条件：一是必须有客观的意外事件发生，且事件原因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的；二是危害后果应是客观的意外事件导致，二者之间存在符合客观规律的因果关系。具体到本案，被保险人钱某某系死于交通事故后颅脑损伤，且发生在保险期限内，应当可以认定钱某某的死亡与意外事件之间存在因果关系。而保险公司却以其死亡时间超出合同中所规定的180日拒绝赔付，明显是以设置时间限制，掩盖和忽视因果关系的考察，不仅违反保险人承担保险责任的构成要件，也以格式条款的方式免除了保险人的赔付责任。
二、时间限制条款违背了保险合同意图


被保险人钱某某从发生交通事故至死亡，时间确实超过了时间限制条款中的180日，从文义上来看，保险人不应当赔付保险金。但所涉时间限制条款并非双方真实意思表示，对其是否有效产生分歧。这种情况下，应使用其他法律解释方法来认定时间限制条款的效力。通过目的解释方法，分析出时间限制条款违背了意外伤害保险的目的。意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，而具体的伤害和死亡时间并不重要，保险人不应从他人挽救生命和延长生存时间的努力中获利；通过社会学解释方法，分析出如果法院因钱某某死亡时间超过180日而作出保险人不予支付保险金的判决，那么该判决会产生指引作用，可能导致以后在意外事故发生后，其亲属为获取保险金而使被保险人得不到及时救治、看护，甚至发生伤害行为，可能引发道德危机。
三、时间限制条款导致当事人利益失衡


保险合同拥有与生俱来的不对等性特质，极易导致利益在被保险人与保险人之间失衡。本案投保人为钱某某购买意外伤害保险的目的就是在其发生意外伤害后能够获得保险赔偿，而钱某某的死亡原因是由于交通事故这个意外事件所导致。按照普通民众的通常理解，被保险人钱某某在保险期限内遭受意外伤害导致死亡，作为保险人就应当支付身故保险金，但是保险人却用时间限制条款损害了被保险人的利益。为此对双方利益进行综合考量，跨越时间限制条款的约定，直接作出保险公司支付保险金的判决。该判决符合社会一般价值评判标准，既实现了利益在当事人间的合理分配，也保护了订立合同时可以预期的利益。

案例来源：江苏省泰州市姜堰区人民法院  孙素华